Questionnaire REBATI

QUESTIONNAIRE REBATI HAITI

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Information Personnelle

Prénom: Nom de famille: Courriel: Téléphone (autre): Telephone (other): Pays: État/province: Ville:

Langues parlées couramment (marquer chaque langue):

Anglais Français Créole

Haitien de naissance:

Oui Non

Après l'âge de 12 ans, j'ai vécu en Haiti pendant:

Moins d'un an 1 à 5 ans Plus de 5 ans

Choisissez un Mot de Passe

Mot de passe: Entrez à nouveau votre mot de passe: Question de sécurité: Votre réponse:

Disponibilité

Combien de temps au maximum êtes-vous prêt à travailler bénévolement en Haiti:

2 semaines 1 mois 2 à 3 mois 4 à 6 mois 7 mois à 1 an Plus d'un an Je ne sais pas encore

Pour travailler bénévolement dans la communauté Haitienne à l'étranger, choisissez le nombre d'heures et la durée pendant laquelle vous êtes prêt à vous engager:

Moins de 5 heures par semaine De 5 à 10 heures par semaine De 11 à 20 heures par semaine Plus de 20 heures par semaine

Nature de la Contribution

Nous désirons savoir quel type de contribution vous pouvez offrir. Prière d'indiquer tous les choix qui s'appliquent.

Je peux traduire ou réviser un texte d’anglais à créole/français ou de francais/créole à anglais. Je peux offrir une aide professionnelle en Haiti (p.ex., thérapie, soutien social, suivi, soins cliniques, liaison avec les communautés et d’autres agences). Je peux offrir mon aide dans une communauté Haitienne locale. Je suis capable d’offrir des services de téléthérapie (thérapie par téléphone). Je peux faire des présentations sur l’impact du tremblement de terre au grand public et à des professionels tels que cliniciens, clergé, infirmiers, professeurs. Je suis capable de donner de la supervision à des professionnels en Haiti (par mail ou par téléphone). J’aimerais vous faire part de mes idées ou commentaires:

Formation

Cochez la case décrivant le mieux votre niveau de formation.

Je suis (cochez toutes les cases pertinentes):

Expérience

J’ai de l’expérience dans le domaine des interventions psychosociales (p. ex., éducation ou mobilisation dans un milieu communautaire, facilitation des services sociaux, éducation en santé publique, avancement de causes relatives à la santé).
Décrivez: J’ai une formation dans le domaine de l’urgence ou du stress post-traumatique (un minimum de 16 heures de formation dans ce domaine).

J’ai (cochez toutes les rubriques pertinentes):

travaillé sur l’impact traumatique au niveau de la collectivité soit au sein de communautés locales. travaillé dans le cadre de désastres ou de catastrophes naturelles de grande ampleur.

reçu une formation spécialisée dans le domaine des réactions psychologiques post-traumatiques:

formation spécialisée dans l’évaluation des réactions post-traumatiques. Décrivez: formation spécialisée dans le traitement des réactions post-traumatiques. Décrivez: formation spécialisée pour l’évaluation de la dépression ou du risque suicidaire. Décrivez: formation spécialisée pour le traitement dépression ou du risque suicidaire. Décrivez: formation specialisée pour l’évaluation du deuil traumatique. Décrivez: formation specialisee pour le traitement du deuil traumatique. Décrivez:

Veuillez décrire plus précisement votre experience antérieure ici:

Combien d’années d’expérience possédez-vous pour la profession
identifiée plus haut avez vous dans votre profession?

Avez-vous des patients/clients d’origine Haitienne dans votre pratique clinique?

Oui Non

Quelle langue parlez-vous avec eux? Choisir toutes les langues pertinentes:

Créole Français Anglais

Si vous travaillez dans les domains de la psychologie, du travail social ou de la psychiatrie, veuillez décrire votre orientation théorique (cochez toutes les rubriques pertinentes):

Cognitive-comportementale Interpersonel Psychanalyse Humaniste Systémique Groupe Familiale
Autre:

Avez-vous déjà fait des présentations ou offert des ateliers sur les réactions de stress à la suite d’un événement traumatique?

Oui Non

Avez vous déjà porté assistance professionnel à l’occasion de désastres ou de conflits?

Oui Non

Si oui, veuillez décrire votre expérience:

Si vous êtes un clinicien possédant un bureau privé, seriez-vous prêt à prêter vos locaux afin que d’autres professionnels rendent des services bénévoles?

Oui Non

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